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女性
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社会保険証
国民健康保険証
老人受給者証
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2割
不明
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介護保険証(要介護度
選択してください
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
)
難病
その他
不明
備考
※ケアセンターに伝えたい事項などありましたら、
ご記入ください。
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